说到补肾，大家都会想起那个经典名方，六味地黄丸。专业一点的朋友还知道，六味地黄丸是补肾阴的，不是补肾阳的。但是呢，关于六味地黄丸的很多事，其实都和你想象的不一样。
（一）
六味地黄丸，补肾常用药，中老年人保健常用药。但是实际上，六味地黄丸的诞生，是按照小儿专用中成药设计的。
为什么这么说呢？
第一，六味地黄丸首载于宋代钱乙的《小儿药证直诀》。看看这书名就知道，这本书讲的都是小儿疾病的治疗，这本书收录的方剂，自然都是些小儿疾病专用方。
第二，六味地黄丸虽然是在《小儿药证直决》首载的，但其实并不是钱乙首创的，而是钱乙在张仲景肾气丸的基础上加减而来的。怎么加减的呢？在肾气丸八味药的基础上，减去了附子和桂枝而来。为什么要减去附子和桂枝呢？因为“小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此方，以为幼科补肾专药”。
第三，现代临床上，六味地黄丸也的确常用于小儿疾病的治疗，例如小儿发育迟缓、小儿反复感冒、小儿糖尿病、小儿遗尿等。
所以，六味地黄丸是肾气丸的减方，是专门针对小儿疾病所设的补肾方。
这种减药的操作，会有什么样的影响吗？
首先来看八味肾气丸与六味地黄丸的组方配伍特点。
八味肾气丸：干地黄八两、山药四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子一两
六味地黄丸：熟地黄八钱、山药四钱、山茱萸四钱、泽泻三钱、茯苓三钱、牡丹皮三钱
于是，我们先来看看，八味肾气丸的五味补泻特点。
八味肾气丸治疗肾水病证，《辅行诀》记载的肾水病证，小补肾汤治疗“虚劳失精，腰痛，骨蒸羸瘦，小便不利”，小泻肾汤治疗“小便赤少，少腹满，时足胫肿”。从《方剂学》记载的八味肾气丸的主治证上看，腰痛、少腹拘急、下半身冷、阳痿滑泄、小便不利、消渴、脚气、痰饮、转胞等肾阴阳俱虚的临床表现中，腰痛、阳痿滑泄、小便不利、消渴等类似于肾虚病证的表现，而少腹拘急、脚气等则类似于肾实病证的表现，似乎两者都有顾及。但从《伤寒杂病论》原文来看，八味肾气丸能够用于“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，这是明显的肾虚病证。
所以，我们认为，八味肾气丸是治疗肾虚病证的方剂，也就是补肾方。
接着，我们再从组方用药的角度来看看。
八味肾气丸的组方8味药中，地黄是苦味药，牡丹皮也是苦味药，是一个具有清热凉血作用的苦味药。山药也称薯蓣，是甘味药，茯苓也是甘味药，这是两个药食两用的中药。山茱萸是一个标准的酸味药，酸收酸敛。泽泻是一个咸味药，它也是《辅行诀》二十五味药精中收录的品种。附子和桂枝，则都是辛味药，药性温热。所以，八味肾气丸的组方配伍结构是“二苦二甘二辛一酸一咸”。
那么，这种“二苦二甘二辛一酸一咸”的配伍结构，是苦甘化咸呢？还是辛甘化苦呢？还是酸咸化辛呢？
肾水病证的治疗，以苦补之，以甘泻之，以咸润之。肝木病证的治疗，以辛补之，以酸泻之，以甘缓之。所以，在八味肾气丸的“二苦二甘二辛一酸一咸”里面，二苦补肾，二甘泻肾，一咸润肾，就能满足肾水病证治疗所需。余下的“二辛一酸”，恰好用来治疗肝木疾病。
当然，如果我们能够再格式化一些，再完美化一些，就可以将“二苦二甘二辛一酸一咸”拆成对称分布的“二苦一甘一咸”和“二辛一酸一甘”两个组方，其中，“二苦一甘一咸”以补肾水为主，“二辛一酸一甘”以补肝木为主。
所以八味肾气丸很可能是补肾水合补肝木为主的治疗方，同时，补泻兼施。
（二）
明确了八味肾气丸补肾水合补肝木的组方策略，就能明白，如果去掉了附子和桂枝，那么对于八味肾气丸补肝木的作用，其实是毁灭性的打击。
因为辛味才能补肝，其他味不能补肝，八味肾气丸里面只有2个辛味药，一个是附子，一个是桂枝，去掉了附子和桂枝，就再也没有其他的辛味药可以替代了。于是，八味肾气丸补肝木的作用，就缺失了。
不仅补肝木的作用缺失了，对于八味肾气丸中“二辛一酸一甘”的补肝木组合来说，没有了辛味药，酸味药山茱萸和甘味药山药的位置，自然也会发生变化。最可能的变化途径，甘味药山药直接加入肾水的治疗组合，构成“二苦二甘一咸”的配伍结构，增强了泻肾的力量。而酸味药山茱萸可能就会单打独斗，承担起一些补肺的作用。毕竟，山茱萸具有酸收酸敛的作用，能够用于头晕目眩、内热消渴等病证。
所以，去掉了附子和桂枝的八味肾气丸，由于缺少了辛味药补肝木的作用，所以，功效特点也在原来的补肾水合补肝木的基础上，缺失了补肝木，增强了泻肾水，突出了一点点补肺金。
正是因为如此，我们现在通常把含有附子和桂枝的八味肾气丸，称为补肾阳，而将仅仅缺失了附子和桂枝的六味地黄丸，称为补肾阴。也正是因为这个原因，我们说，六味地黄丸，可能是一个残方。
刚才讲，六味地黄丸与八味肾气丸相比，增强了泻肾的作用，也就是利尿消肿的作用。但是还不够强，还可以更强，比如说，我们采取另一种加减方式，在八味肾气丸的基础上，一方面加入甘味药，牛膝，车前子，增加甘味泻肾的作用。另一方面，提高辛味药的用量，让辛味药与酸味药的药力均衡，通过辛酸化甘来增加甘味泻肾的作用。这样就得到了金匮肾气丸，济生肾气丸。
所以，金匮肾气丸不是《金匮要略》里面的肾气丸，《金匮要略》里面的肾气丸，是8味药组成的八味肾气丸，现在叫做桂附地黄丸，是以补肾水合补肝木为主的。而金匮肾气丸由10味药组成，是泻肾水利尿消肿为主的。
前面说，六味地黄丸与八味肾气丸相比，还突出了那么一点点补肺金的作用，但是还不够强，还可以更强。怎么更强呢？加入酸味药，五味子，麦冬，或者是黄柏配伍知母苦咸化酸，这就是都气丸、麦味地黄丸和知柏地黄丸。
从这个角度来看，所谓的补肾阳和补肾阴的区别，与其说是加减配伍中药的寒热之性不同，不如说是配伍加减中药的五味，究竟侧重于补肝木，还是补肺金。补肝木这种升阳的操作，归属于补肾阳，而补肺金这种益阴的操作，归属于补肾阴。
大家看到这里，有没有觉得似曾相识？对！大阳旦汤和大阴旦汤，就是在补脾土的基础上，一个侧重于补肝木，一个侧重于补肺金。六味地黄丸的衍生方们，则是在补肾水的基础上，一些侧重于补肝木，一些侧重于补肺金。
所谓，执简御繁，其道一也。
所谓，知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。
